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みなさんもご存知の通り、最近、大阪のエキスポランドでとても悲しい事故が起きてしまいました。

被害者のご遺族の方には、心よりお悔やみ申し上げます。

土井がエキスポランドの「風神雷神」に乗ったのは、大学４年の時。
今から11年前のことです。

同アトラクションは、当時、人気の乗り物で、とても輝いていただけに、非常に残念に思います。

今日は、この悲しいニュースを受けて、どうして事故が起こるのか、どうすれば事故を避けられるのか、詳しく教えてくれる本を紹介いたします。

著者の中田亨さんは、産業技術総合研究所デジタルヒューマン研究センターの研究員で、ヒューマンエラー研究の専門家。

本書では、事故が起こる原因を、マネジメント、意思決定、コミュニケーション、しくみ、ヒューマンインターフェースなどのさまざまな視点から読み解き、解決のヒントまでを示しています。

モノクロとはいえ、写真入りで先行事例を豊富に紹介しており、各社・各団体の過去の経験から多くを学ぶことができます。

マネジメント層はもちろんですが、商品開発、エンジニアリングに携わる人にとっても、大いに参考になる一冊です。

エンジニアリングの失敗をまとめた良書『失敗百選』や、認知心理学の古典的名著『誰のためのデザイン？』、最近出された『最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか』と併せて読めば、さらに理解が深まると思います。

※参考：『失敗百選』
http://www.amazon.co.jp/exec/obidos/ASIN/4627664710

※参考：『誰のためのデザイン？』
http://www.amazon.co.jp/exec/obidos/ASIN/478850362X

※参考：『最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか』
http://www.amazon.co.jp/exec/obidos/ASIN/479421538X

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▼ 本日の赤ペンチェック ▼
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実際の事故を分析するには、”原因の分類”よりも、”原因の結合”
を考えるべき

決別遷移をすべてなくすこと。これは事故防止のうえでは確実な対策

やり方の問題として捉えたがる傾向は、エンジニアの人に強くあり
ます。エンジニアはうまくいく方法を考えだすのが仕事ですから、
どんな問題に対しても、一足飛びに「ならば方法を改良しよう」と
決めてかかってしまいます。これ以外にも問題の捉え方はいろいろ
あるにもかかわらずにです

問題が解けない場合は、立場の違いをなくすようにしなければなり
ません。それには、問題を”広げる”という手段しかありません。
問題に巻きこまれる人を増やし、問題解決の需要を拡大するのです

安全工学に関する本では、しばしば”ハインリッヒの法則”なるも
のが引用されます。これは、「一つの重大事故の背後には二九の軽
微な事故が存在し、さらにその背後には三〇〇の事故にいたらなか
った異常が存在する」とする経験則です

医学での”ヒポクラテスの誓い”には、「知りながら害をなすな」
とあります。自分の行為が他人へ害をなすと知ったなら、たとえ上
司の命令であってもそれを行ってはならないという倫理規定です

◆ヒューマンエラーの抑止対策　三つの方針
１．作業を行いやすくする。ヒューマンエラーの発生頻度を抑制する
２．人に異常を気づかせる。損害が出る前に事故を回避できるようにする
３．被害を抑える。小さな事故が大きな事故に発展しないようにする

◆事故を防ぐための自己客観視を促す方法　※一部紹介
１．あえて手間を与える
２．小さな事故を起こす
６．大事なものは最後

危険な物や大切な物は、一目瞭然にそれとわかるような外観にすること

向きの違いがあるくせに、形自体で気づかせられない部品は、いつ
か必ずまちがわれるもの

ヒューマンエラーを減らすには、説明的理解が必要です。ソクラテ
スのように、生徒に自分で考えさせ、まちがいは自分で気づかせる
ことで、作業に対して正しく深く理解するようにしなければなりません

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『ヒューマンエラーを防ぐ知恵』
http://www.amazon.co.jp/exec/obidos/ASIN/4759813047
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┃▼目次▼
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┃　まえがき
┃　第１章　ヒューマンエラーとは何か
┃　第２章　なぜ事故は起こるのか
┃　第３章　ヒューマンエラー解決法
┃　第４章　事故が起こる前に……ヒューマンエラー防止法
┃　第５章　実践　ヒューマンエラー防止活動
┃　第６章　あなただったらどう考えますか
┃　第７章　学びとヒューマンエラー
┃　あとがき
┃　
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